关于《汉中市城镇职工医疗保险实施细则(征求意见稿)》公开征求意见的公告

2023-07-31 1360阅读

第一条 为完善城镇职工医疗保险制度,方便参保人员就医,提高保障能力和服务水平,根据《中共中央 国务院关于深化城镇职工医疗保险制度的意见》 《关于医疗保障制度改革的意见》、国务院《医疗保障资金使用监督管理条例》和《国家医疗保险总局财政部关于建立医疗保障目录制度的意见》结合我市实际,制定《惠民利民》等文件。第十七条 医疗保险统筹基金用于支付符合职工医疗保险报销范围的门诊慢性病、特殊疾病、住院期间的医疗费用以及参保人员发生的检查治疗费用。

汉中市城镇职工医疗保险

实施细则(征求意见稿)

第一章 一般规定

第一条 为完善城镇职工医疗保险制度,方便参保人员就医,提高保障能力和服务水平,根据《中共中央 国务院关于深化城镇职工医疗保险制度的意见》 《关于医疗保障制度改革的意见》、国务院《医疗保障资金使用监督管理条例》和《国家医疗保险总局财政部关于建立医疗保障目录制度的意见》结合我市实际,制定《惠民利民》(民保发[2021]5号)等文件。

第二条 城镇职工医疗保险是指城镇职工基本医疗保险(含生育保险)、大额医疗保险、公务员医疗补贴以及国家规定的其他职工医疗保险和补充医疗保险。

第三条 城镇职工基本医疗保险由市级统筹,遵循以下原则:

(一)全覆盖、基础保障、多层次、可持续;

(二)以收入定支出,收支平衡,略有平衡;

(三)实行职工个人缴费与单位缴费相结合、社会统筹与个人账户相结合、互助共担;

(四)量力而行、量力而行,保基本、公平适度,使医疗保障水平与社会经济发展水平相匹配;

(五)市级统筹、分级管理、责任分担、统筹调整。

第四条 全市职工医疗保险实行统一参保范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医疗保险目录、统一定点管理、统一基金管理。

第五条 医疗保障部门是医疗保险工作的主管部门,负责制定统一的基本医疗保险政策并组织实施; 税务部门负责城镇职工医疗保险费的征收管理; 医疗保险工作经费; 卫生部门会同有关部门制定医疗机构管理和服务的配套政策,加强对医疗机构医疗服务行为和质量的监督检查。 市场监管、审计等相关部门按照各自职责,配合做好城镇职工医疗保险工作; 医疗保险经办机构负责职工医疗保险登记和办理服务,医疗保险基金管理机构负责医疗保险费用的分配和医疗保险基金的预(决)算。

第二章覆盖范围和注册

第六条 参加职工医疗保险。 本市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、有雇工的个体工商户及其雇员。 城镇自由职业者、符合法定劳动年龄、有劳动能力、参加本市范围内基本养老保险的个体经济组织(含个体工商户)业主及其职工,以及已与用人单位解除劳动关系。 以及其他按照规定应当参加职工医疗保险的人员。

第七条 职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。

(一)用人单位缴纳职工工资总额的6.5%(含生育保险费)。

(二)职工个人按工资收入的2%缴纳,由职工所在单位代扣代缴。

用人单位职工医疗保险缴费基数为职工工资总额,个人缴费基数为个人上一年工资收入。 个人工资性收入高于上一年本市城镇全口径单位在岗职工平均工资300%的,按该市全口径城镇单位在岗职工平均工资的300%计算作为支付基础; 低于本市上年城镇全口径单位在岗职工平均工资60%的,按上年本市城镇全口径单位在岗职工平均工资的60%计算被用作支付基础。

(三)以上一年度公布的城镇单位全口径职工灵活就业人员平均工资为缴费基数,缴费比例为8.5%,经医保部门核定;缴纳给税务部门。

(四)失业人员领取失业保险金期间应缴纳的基本医疗保险费,从失业保险基金中支付。

第八条 职工医疗保险缴费期限

(一)参保人员缴纳职工基本医疗保险费的年限(以下简称缴费年限)包括视同缴费年限和实际缴费年限。 视同缴费年限是指1999年12月31日我市城镇职工基本医疗保险制度实施前在机关、事业单位、人民团体、国有及国有控股企业的实际工作年限。实际缴费期限是指我市城镇职工基本医疗保险制度自2000年1月1日起实行后,用人单位和职工实际参加保险并按规定缴纳保险费的期限。按照国家相关文件规定。

(二)参保人员缴纳职工基本医疗保险费的最低年限(以下简称最低缴费年限)为男性30年,女性25年,实际最低缴费年限为15年。 达到法定退休年龄时,累计最低缴费年限在我市实际缴费年限达到上述年限的,不再缴纳职工基本医疗保险费,并按照规定享受基本医疗保险退休待遇符合规定; 按城镇全口径单位上一年度职工平均工资的6.5%一次性或逐年缴纳,直至规定缴费期限。 一次性补充缴纳的职工医疗保险费全部纳入统筹基金,不记入个人账户。

第九条 参保单位原则上每年办理参保登记手续。 因特殊情况,您可以申请办理月度、季度或年度保险登记。 灵活就业人员每年办理保险登记手续。 失业人员按照有关失业保险政策选择参加城镇职工医疗保险。

第十条 凡参加本市职工医疗保险的用人单位和个人(含退休人员),还必须参加大额医疗保险。 职工大额医疗保险缴费标准为每人每年300元,其中用人单位每人200元,职工个人(含退休人员)每人100元。

职工大额医疗保险个人缴费可从个人账户中扣除。 国有企业退休人员已纳入当地社会化管理的,由原单位与接收方协商,按照融资标准筹集资金; 国有企业退休人员未实行社会化管理的,原参保单位和个人仍按照筹资标准共同缴纳大额医疗保险费用。 失业人员领取失业保险金期间应缴纳的大额医疗保险费,从失业保险基金中支付。 灵活就业人员大额医疗保险费由个人全额缴纳。

第十一条 市医疗保障行政部门应当会同财政部门根据本市经济社会发展和基本医疗保险基金运行情况适时提出调整基本医疗保险费率的意见以及国家、省有关规定,按规定程序报批准后执行。

第十二条 经法定程序宣告破产的企业,清算资​​产时,应当通知医疗保险经办机构参与资产清算,并按照规定缴纳基本医疗保险费; 届时,承办企业有责任清偿欠款,并继续承担应缴的职工基本医疗保险费、大额医疗保险费以及国家规定的其他医疗保险费。

第十三条 为不降低某些行业职工医疗保险水平,符合条件的企业可以在参加基本医疗保险的基础上,按照《国务院关于建立职工基本医疗保险制度的决定》的规定, 《城镇职工》(国发[1998]44号)精神,按照不高于企业上一年度职工工资总额4%的标准为企业建立补充医疗保险。 企业补充医疗保险主要用于补贴基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用,以及补贴个人自费金额较大的医疗费用。 企业补充医疗保险由企业自行管理。

第十四条 公务员医疗补助按照有关规定执行。

第三章 医疗保险基金

第十五条 职工医疗保险基金由基本医疗保险基金和大额医疗补助基金组成。 基本医疗保险基金和大额医疗费用补贴基金分开核算。

第十六条 基本医疗保险基金设立统筹基金和职工个人医疗保险账户。 职工缴纳的基本医疗保险费全部转入个人医疗账户。 用人单位缴纳的基本医疗保险费暂按年龄段划入个人医疗账户:退休人员按照上年养老金的3.0%划入个人医疗账户; 40岁以上职工按上一年度工资总额的0.8%,39岁以下在职职工按0.3%。 国家门诊互助保障政策颁布后,按其规定执行。

每年1月1日至12月31日为基本医疗保险年度。 个人医保账户纳入当年参(续)保时首次核定的个人缴费基数分配比例后,年内不再变更。 基本医疗保险基金按照规定比例纳入个人医疗保险账户后的余额,全部纳入基本医疗保险统筹基金。

第十七条 医疗保险统筹基金用于支付符合职工医疗保险报销范围的门诊慢性病、特殊疾病、住院期间的医疗费用以及参保人员发生的检查治疗费用。 个人医疗保险账户内的资金主要用于支付参保人本人及其配偶、父母、子女在保单范围内在定点医疗机构或定点零售药店发生的自付费用,也可以用于支付长期护理保险和大额医疗保险。

逐步探索用个人账户个人缴纳配偶、父母、子女等直系亲属参加城乡居民基本医疗保险的费用。

第十八条 个人医疗账户资金归个人所有,年末余额转入下一年度继续使用,并按规定计息。

第十九条 参保人员离开统筹地区时,可以将个人医疗保险账户余额转入新参保地医疗保险经办机构或者一次性缴费。 参保人死亡的,其基本医疗保险关系终止,个人医疗账户实际余额由法定继承人依法继承。

第二十条 实行风险调节基金制度和基本医疗保障统筹基金预算总额控制的市级调节基金,由市统一提取、管理和使用。 年度资金出现缺口的,由市级调整基金先行补足; 补足后仍不足的,按照上一年度本县资金结余和风险基金(市医保局、财政局核定的补偿额度)顺序补足; 尚不足的,由超出预算的市、县、区政府共同承担。 具体办法由市医保、财政部门协调制定。

第四章 基本医疗保险参保关系的延续

第二十一条 参加城乡居民基本医疗保险的本市城乡居民,已就业、工作等,符合参加汉中市城镇职工医疗保险条件的,年度城乡居民基本医疗保险结束后可参加下一年度的城乡居民基本医疗保险。 城镇职工年度基本医疗保险。

第二十二条 下岗失业人员在原单位参加城镇职工基本医疗保险的实际缴费年限和领取失业保险金的时间,可以按照汉中市参保职工市级统筹计算连同继续后的实际付款期限。

第二十三条 外地调入本市人员的基本医疗保险缴费年限,按照本市基本医疗保险视同缴费年限计算。 参保人员调出本市的,应当按照规定办理基本医疗保险关系转移手续。

第二十四条 未在原单位参加城镇职工医疗保险的退休人员,应当继续选择参加城镇居民基本医疗保险。 达到法定退休年龄且未参加城镇职工医疗保险的城镇户籍人员,可以参加户籍所在地城乡居民基本医疗保险。 不具备参加城镇职工医疗保险条件的下岗职工、农民工,可以选择参加城乡居民基本医疗保险。 灵活就业人员可以自愿选择参加城镇职工医疗保险或城乡居民医疗保险。

第二十五条 参加本市职工医疗保险,应当参保并连续缴纳保险费。 参保人12个月内停止缴纳保费的,自缴清欠费次日起享受职工医疗保险待遇。 暂停缴纳保费超过12个月的,视为暂停参保。 缓缴参保缴费完毕并重新参保时,用人单位和个人应当缴纳缓缴期间的医疗保险费,缴费期限为自缴费之日起3个月的欠款。 转入个人账户并享受医保待遇后,可合并历年缴费年限进行计算。 中断参保期间发生的医疗费用,医保基金不予支付。

第五章 医疗保险待遇

第二十六条 参保人员在保单范围内在定点医疗机构发生的医疗费用,纳入城镇职工医疗保险范围。 政策范围内的医疗费用是指按照《陕西省基本医疗保险药品目录》、《陕西省基本医疗保险医疗服务项目目录》有关规定可以纳入报销范围的医疗费用》和《陕西省特种医用耗材》。

(一)住院医疗保险待遇

1.基本医疗保险缴费限额

一年内应由医保统筹基金支付的费用,基本医疗保险最高支付限额为8万元,大额医疗保险补助限额为22万元(即报销部分8万元)至30万元)。

2、最低缴费标准及报销比例

全市医疗机构最低缴费标准及报销比例如下表所示:

医疗机构

临界点

基本医疗保险缴费限额在最低缴费标准以上且8万元以下

评论

在职的

退休

未异地就医挂号、未办理转诊、转诊手续以及自行到市外定点医疗机构就诊的,在此基础上个人自费比例将再增加10%。

一级医疗机构

500

94%

96%

二级医疗机构

1000

92%

94%

市二级中医医院

900

92%

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94%

市内三级医疗机构

2000年

90%

92%

转诊至外地二级医疗机构

1200

87%

89%

异地三级医疗机构转诊

2400

85%

87%

3、一个保险年度内在本市住院两次及以上的,第二次住院免赔标准降低10%,多次住院执行第二次住院免赔标准。

4、参保人在定点医疗机构住院的院前急救、抢救保单范围内的医疗费用,无扣除标准,按照个人医疗保险等相关规定报销。当前住院负担率。

第二十七条 门诊医疗保险待遇

(一)门诊慢性病

1、参保职工患有一些需要长期门诊治疗、费用较高、不需要住院治疗的特定慢性病,纳入我市职工门诊慢性病管理。 门诊慢性病暂定20种(见附件1)。

门诊慢病患者到慢病定点医疗机构、定点零售药店就医、购药的,按照批准的病种及其治疗用药方案,享受职工医疗保险门诊慢病补贴。

2、因恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植后抗排斥治疗、慢性肾功能衰竭血液透析(腹膜)透析三种疾病,在指定医疗机构治疗仅收取一次性最低缴费标准同级机构自然年内的费用,按住院报销比例。 规范上述三种疾病的用药范围和诊疗方案后,将逐步过渡到病种范围内报销。 具体办法由市医疗保险局计算制定。

除上述三种疾病外的其他疾病,设定年度最低缴费标准为800元,报销比例为65%,报销范围在病种限额内。

(二)普通门诊检查及药品购买费用。 因病到定点医疗机构检查治疗、到定点零售药店购药等医保规定范围内的普通门诊费用,可以使用个人医保账户余额或现金支付。

(三)门诊使用国家特约谈判药品的费用。 参保患者因病确需使用国家特约协商药品时,应严格执行“一审两定”要求进行认定和备案,医保报销规定另行明确。

第二十八条 异地就医的待遇

(一)异地就医住院费用原则上通过国家医保信息平台直接结算,执行就医地医保目录和参保地治疗政策; 对因特殊原因未通过国家医保信息平台结算的零星医疗费用,由当地医保经办机构将相关信息返回给参保人报销,并执行参保地医保目录和治疗报销政策。

(二)异地安置、异地居住、由单位派往异地长期就医备案的本市参保人员,选择在本市定点医疗机构住院治疗。因病居住地,报销标准按照汉中市标准执行。 未异地就医登记,自行到市外定点医疗机构就诊的,在此基础上个人自费费率再提高10%。

(三)转院转院并在参保地医保经办机构登记后,在市外定点医疗机构住院最低缴费标准按照相应标准提高20%。在本市定点医疗机构内,个人自费比例提高5%%。 未办理转诊手续到市外定点医疗机构就诊的,在此基础上个人自费费率再提高10%。

第二十九条 生育保险待遇

职工医疗保险与生育保险合并实施。 参保女职工连续缴纳城镇职工医疗保险12个月并继续缴纳的,可享受生育医疗保险待遇。

(一)生育医疗

生育医疗费用实行定额结算,定额标准见下表:

类型

阴道分娩

难产

剖腹产

一胎多生,每多生一次就增加医疗费用

怀孕4个月以下终止妊娠

怀孕4个月以下终止妊娠

二级医院

1750

2100

3600

800

600

800

三级医院

2300

2500

4400

800

600

800

胎盘早剥、产后出血(出血量≥500ml)、羊水栓塞、子宫破裂、宫颈裂伤、子宫内翻、产科弥散性血管内凝血(DIC)、羊膜内感染等。并发症及合并症的医疗费用由生育保险基金。 一种并发症(组合)增加500元,两种及以上增加1000元。 其他相关疾病按照一般住院治疗政策,按照职工医保住院比例报销。

(二)生育津贴

生育津贴按照国务院《女职工劳动保护特别规定》规定的产假天数计算。 女职工因生育、流产、人工终止妊娠正常参加保险并缴纳工资的,可享受生育津贴。 付款基础)计算和付款; 党政机关、全费事业单位、差别经费事业单位女职工生育及规定产假期间,享受产假医疗费待遇,工资不停,不享受生育津贴(含中部省份)驻扎汉); 灵活就业人员不享受生育津贴。

在用人单位停止支付工资的前提下,经医保经办机构按规定核实后,基金管理部门将生育津贴发放给参保单位,由参保单位发放给生育的女职工。

第三十条 其他医疗保险待遇的规定

(一)大额医疗保险。 一个保险年度内,企业参保职工承担的保单范围内的合规医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额的,超出部分纳入大病医疗费用支付范围保险基金,但个人须承担6%的自缴比例,大额医疗保险报销限额为22万元(即报销8万元至30万元)。

(二)参保患者医疗费用符合医保政策,由统筹基金支付且属于《陕西省基本医疗保险药品目录》列入药品的。 A类药品按住院报销标准支付; B类药品个人缴费 抗肿瘤B类药品个人缴费的10%~5%,剩余部分进入统筹基金按比例分享; C类药品及目录外药品由个人全额缴纳; 限定范围药品在限定范围内使用的,基本按照医保有关规定支付,超出限定范围使用的,统筹基金不予支付。 属于《陕西省医疗服务项目特种卫生物资库》目录中收费特种卫生物资。 个人缴费20%后,按比例纳入医保统筹基金报销。

第三十一条 下列费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。

(一)由工伤保险基金支付;

(2) 应由第三方承担;

(三)应由公共卫生部门承担;

(四)出国(含港、澳、台)就医;

(五)身体健康、保健消费、健康检查;

(六)国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。 对经济社会发展造成重大影响的,可以通过法定程序临时调整医疗保险待遇和支付范围。

第六章 医疗保险服务与管理

第三十二条 本市职工医疗保险和医疗服务机构实行定点协议管理。 经行业主管部门批准,依法取得合法经营资格,符合医疗保险指定条件,愿意承担医疗保险服务的本市范围内的医疗机构和零售药店,可以申请指定资格基本医疗保险医疗机构协议书。

医疗保险经办机构按照市场竞争、公平公开、就医方便、布局合理的原则确定医疗保险定点医疗机构,并与定点医疗机构签订基本医疗保险服务协议,明确责任, rights and obligations of both parties, and establish a sound access system. Exit mechanism.

Article 33 Designated medical institutions shall abide by the relevant provisions of medical insurance, establish and improve the internal management system of medical insurance, specify the medical insurance work organization, determine the full-time (part-time) staff of medical insurance, and do a good job in the management and service of medical insurance in the unit , designated medical institutions shall, in accordance with the medical insurance network settlement and agreement requirements, be equipped with necessary information management systems, abide by medical insurance information technology specifications and information security regulations, and upload relevant information such as medical insurance settlement fees in a timely manner.

Article 34 Insured persons shall pay personal medical insurance premiums in full and in a timely manner in accordance with regulations, seek medical treatment, purchase medicines and pay at designated medical institutions in the city and network designated medical institutions in remote places, and use effective medical insurance media for real-time settlement. Medical insurance agencies settle monthly with local designated medical institutions, and settle with remote designated medical institutions through the remote medical settlement platform.

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The medical insurance department adheres to the principle of "determining expenditures based on revenues, balancing revenues and expenditures, and maintaining a slight balance" for the settlement of designated medical institutions, and implements quota payments per person, per bed day, disease type, and bed per day under total control. and other multiple and compound medical insurance payment methods, promote payment according to disease diagnosis-related groups, regional point method total budget and payment according to disease points, establish and improve the incentive and restraint mechanism of "appropriately retaining the balance and sharing reasonable excess expenses", and encourage and guide designated medical institutions Use national organizations to centralize the procurement of medicines and medical consumables. The specific measures shall be formulated by the Municipal Medical Insurance Bureau in consultation with relevant departments.

Article 35 Workers who work in different places and retirees who have lived in different places for a long time should file with the medical insurance agency in the place where they participate in the insurance, and purchase medicines at the local designated medical institutions, and the medical expenses incurred for medical treatment in different places should be settled through the national medical insurance information platform system .

Those who are resettled, living in other places, or working in other places for a long time return to live in the insured place should go through the formalities of revoking the record for medical treatment in the insured place in time at the medical insurance agency in the insured place.

Article 36 If the insured person really needs to be transferred for medical treatment outside the city due to his illness, he or his agent must apply, and the city's third-level designated medical institution (county and district is a second-level general hospital) or specialized designated medical institution shall issue a transfer certificate. The certificate of medical treatment shall be approved by the medical insurance agency of the participating place, and the referral shall be filed, and the settlement shall be made at the place of medical treatment.

Article 37 The inpatient medical expenses incurred by the insured personnel in non-designated medical institutions shall not be reimbursed, and the inpatient medical expenses incurred in non-designated medical institutions due to emergency rescue shall be filed in time, and the medical expenses shall be paid in advance by personal cash first. Within 60 days from the date of discharge from the hospital, bring the relevant materials to the medical insurance agency at the participating place to apply for review and reimbursement. For medical expenses that occurred in the previous benefit protection year and were not reimbursed in the first quarter of the following year, the personal self-payment ratio will be increased by 10 percentage points on the basis of the original reimbursement policy, and the inter-year period shall not exceed two years at most. Medical insurance funds for more than two years will not be paid.

Article 38 The medical insurance department shall establish a medical insurance service assessment and credit evaluation management system for medical insurance service medical insurance doctors, medical insurance pharmacists and other practitioners, and strengthen supervision and inspection.

第七章附则

Article 39 The municipal medical insurance administrative department, in conjunction with relevant departments, shall conduct overall planning and payment of insurance participation, personal account management, management of designated medical institutions and designated retail pharmacies, management of medical treatment, settlement of medical expenses, and fund payment of urban employee medical insurance in Hanzhong City. Management, settlement of expenses by disease type, management of outpatient chronic diseases and management of medical transfers from other countries to formulate specific operational measures.

According to the economic and social development of our city and the income and expenditure of the employee medical insurance fund, the municipal medical security department, together with the financial department, may propose adjustment opinions on the payment standards and treatment payment standards of the employee medical insurance, which will be implemented after approval.

Article 40 When a basic medical insurance dispute arises between an employer and an insured person, or between a designated medical institution, a designated retail pharmacy, and an insured person, it shall be resolved through negotiation between the two parties in dispute; if no agreement is reached through negotiation, the medical insurance department shall coordinate deal with.

Article 41 The old Red Army, retired personnel, second-class revolutionary disabled soldiers above Class B, and medical insurance benefits for retired old workers who participated in revolutionary work before the founding of the People's Republic of China and medical subsidies for civil servants in accordance with the provisions of Labor Insurance [1983] No. 3 , according to relevant regulations.

Article 42 The "Implementation Rules" shall be interpreted by the municipal medical security administrative department. If other provisions are inconsistent with these detailed rules, these detailed rules shall prevail.

Article 43 The "Implementation Rules" shall come into force on January 1, 2022.

Attachment: Hanzhong City Urban Employees' Medical Insurance Chronic Disease Outpatient Clinic Annual Overall Fund Payment Limit Form

附件1:

Hanzhong City Urban Employee Medical Insurance

Annual overall fund payment limit for chronic disease outpatient clinics

(单位:元)

序列号

disease name

reimbursement limit

序列号

disease name

reimbursement limit

糖尿病

4000

10

肝硬化

(decompensation period)

6000

原发性高血压

4000

11

multidrug resistant tuberculosis

8000

cerebrovascular disease recovery period

4000

12

systemic erythema

狼疮

8000

精神疾病

4000

13

白血病

12000

帕金森病

4000

14

chronic aplastic anemia

12000

Rheumatism, Rheumatoid

关节炎

4000

15

慢性阻塞性肺疾病

4000

心脏病

4000

16

血友病

20000

慢性肾功能衰竭

(without dialysis)

5000

17 号

晚期癌症

(no radiotherapy, chemotherapy)

5000

chronic active hepatitis

5000

Note: For malignant tumor outpatient radiotherapy, chemotherapy, chronic renal failure peritoneal dialysis, hemodialysis, and anti-rejection drugs after organ transplantation, the limits will be estimated and calculated by the Municipal Medical Insurance Bureau after the drug scope and diagnosis and treatment plan are standardized.

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